Diccionario de la crisis de la Sanidad (segunda parte: propuestas para afrontarla)

· Alfabetización sanitaria de los ciudadanos. No sólo deben ponerse las pilas los políticos y los gestores, los ciudadanos también tenemos mucho que hacer para garantizar la sostenibilidad de nuestro SNS y evitar "ajustes" y recortes. Nuestro papel debe ser educarnos, formarnos, capacitarnos para evitar el uso inadecuado de nuestra sanidad. En eso consiste ya que se entiende por alfabetización sanitaria (health literacy) el grado en que las personas son capaces de obtener, procesar y comprender la información y los servicios sanitarios necesarios para tomar decisiones respecto a su salud. La administración debería invertir en programas de educación para la salud ya que cada euro que se invierte en este tipo de programas redunda en una reducción de casi 50 euros en coste sanitario innecesario. Además la revisión sistemática de Sørensen et al (Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models) publicada en BMJ se demuestra que la mejora de la alfabetización comporta mayor efectividad de las actividades preventivas, menor riesgo de hospitalización y mejor grados de control de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus con menos complicaciones de las mismas. Las prácticas y políticas nacionales y europeas tendrán que desarrollar estrategias específicas de promoción y mejora de la salud (prevención, habilidades para mejorar el uso de los servicios clínicos, habilidades para comunicarse con los profesionales) que aborden los problemas relacionados con las limitaciones en alfabetización en salud para reducir las desigualdades en la promoción de la salud, el bienestar y el desarrollo sostenible.

· Cambios en el modelo de financiación autonómica que garanticen la suficiencia financiera, acaben con el déficit que afecta a los servicios de salud autonómicos, recupere su naturaleza redistributiva y el carácter  finalista de la misma

· Creación de una central de compras sanitaria pública  que supondría ahorro en adquisición de fármacos y material fungible.

· Desinversión en sanidad (y reasignación de recursos rescatados). Buscar la eficiencia del sistema (entendiendo esto como diseño de la cartera de servicios y práctica clínica basados en la evidencia científica) es una medida inteligente. Una de las aproximaciones más inteligentes es la desinversión sanitaria. El concepto de desinversión (disinvestment) en los años 80 y fue usado en el mundo empresarial para la externalización de actividades no nucleares o la venta de partes de la empresa que no añadían valor para buscar financiación. En sanidad aparece con fuerza en la última década ligada al ámbito de la evaluación de los nuevos fármacos y tecnologías4, vehiculizando la necesidad de no gastar dinero en lo ineficiente, y buscando compensar el sesgo clásico que tiene la Medicina a favor de aceptar mejor las tecnologías emergentes que las existentes).

En todo caso el concepto actual consiste en retirar parcial o totalmente recursos de tecnologías, medicamentos, procedimientos o prácticas existentes, que aportan escaso o nulo valor en relación al coste que comportan. Es importante plantearse la puesta en marcha este tipo de iniciativas de desinversión racional con independencia de que nos podamos sentir poco o nada culpables de la actual crisis, o incluso reconociendo que los factores externos (crisis financiera) son mucho más importantes que los internos (imputables a nuestra ineficiencia); y también aceptando la tesis postulada por Jovell, que en contraste con otros servicios del Estado afirma que los problemas de la sanidad española configuran una «crisis de éxito» (y no de fracaso como en otros sectores). Por razones éticas y por razones de autonomía profesional, corresponde a los profesionales sanitarios asumir la desinversión activa en lo que no añade valor a nuestro trabajo, o lo hace de forma muy residual. Y reasignar estos recursos hacia otras funciones, actividades o estrategias que permitan mantener y mejorar la salud de los pacientes y los ciudadanos; a los gestores les atañe en racionalizar la accesibilidad justa y equitativa a los servicios y a los políticos, dialogar con profesionales, gestores y ciudadanos para llegar a acuerdos sobre como reasignar los recursos liberados en la mejorar y sostenibilidad del SNS. Las posibilidades de la desinversión son inmensas. Por ejemplo, reasignar recursos liberados para cambiar la conducta nutricional y de ejercicio físico de los adulto obeso, puede suponer grandes éxitos en el control de diabetes, de la artrosis de rodilla y de la hipertensión o la realización rutinaria de una radiografía de tórax en los estudios preoperatorios de pacientes jóvenes y sanos sin datos relevantes en la historia y la exploración. Son sólo algunos ejemplos de las más de 800 prácticas clínicas de de dudosa efectividad que la organización NICE ha identificado en los sistemas de salud europeos.

· Inequidad entre CC.AA. que debe resolverse con mecanismos de reparto fundamentados en las necesidades de salud de la población para lo que es imprescindible la elaboración de un Plan Integrado de Salud como instrumento para favorecer las políticas de salud y la cohesión del SNS

· Mejorar la coordinación del sector sanitario con el sociosanitario incrementando los recursos de este último (camas de crónicos, centros de día,  residencias asistidas, etc)

· Normalización de la práctica clínica. Mejorar la racionalidad de las decisiones clínicas generalizando instrumentos (aprobados por las sociedades científicas) para mejorar la eficiencia y efectividad de las actuaciones como vías clínicas, guías clínicas, protocolos de actuación de las patologías más prevalentes.

· Pacientes inteligentes (e-pacientes, pacientes expertos, pacientes implicados...). El movimiento de los pacientes inteligentes surgió hace 10 años en Estados Unidos donde la sanidad sigue las leyes del mercado y el sufrido ciudadano tiene que aprender a moverse en un sistema que tiene lo peor y lo mejor de la medicina pero donde si no tienes un buen seguro (y caro) deberás hipotecar tu casa para operarte de prótesis de cadera. El auge imparable de Internet y, sobre todo el claro crecimiento de la Web 2.0 con las redes sociales convirtieron a muchos de estos pacientes capacitados en e-pacientes. Pero ¿qué es un e-Paciente? La salud es uno de los intereses más universales en Internet, y por tanto, cualquier persona con acceso a Internet es potencialmente un e-Paciente pero el hecho de buscar información sobre salud en Internet no convierte a un ciudadano en e-Pacientes. Es necesario también aprender y capacitarse para entender cómo funciona el sistema sanitario y comprender las enfermedades. En la práctica, la mayoría de los pacientes inteligentes son e-pacientes o lo serán en un futuro inmediato. El movimiento de los pacientes inteligentes es un síntoma de un cambio más radical de la sociedad, hacia los ciudadanos más capacitados-empoderados y comprometidos con su salud. Si tomamos decisiones informadas al comprar una casa o un coche, ¿por qué no sobre nuestra salud? Los pacientes inteligentes saben que deben  tomar decisiones sobre su salud en estrecha colaboración con los profesionales de la salud. Pero todo esto no acaba aquí, al convertirse también en e-pacientes, constituyen a una comunidad global de personas convencidas de que la Web 2.0 puede mejorar los sistemas sanitarios y ayudar a superar la dichosa crisis de nuestro SNS.

· Participación ciudadana en las políticas sanitarias nacionales. No sólo lo piden las asociaciones de pacientes y de profesionales: Es la estrategia sanitaria de 2008-2013 de la UE que establece como valor fundamental la participación ciudadana en la toma de decisiones, para la que el apoyo a la “alfabetización sanitaria” mejore los sistemas sanitarios europeos. Nuestra querida ministra de Sanidad debería tomar buena nota. No se deben hacer ajustes ni cambios sin diálogo con las partes implicadas. Deben escucharse a las asociaciones de pacientes, las sociedades científicas y a la sociedad civil antes de tomar unilateralmente decisiones que afecten a eso que ellos mismos llaman "la joya de la corona": la sanidad. Debería establecerse una MESA DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA en el seno de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad que sirviese como consultora para buscar solución a los problemas de futuro de nuestro SNS. No hacerlo así sólo llevará a conflictos innecesarios y a la pérdida de confianza de los ciudadanos que siguen confiando mucho en los profesionales sanitarios pero cada vez menos en los políticos. Charles Safran, un experto norteamericano afirmaba que cuando los pacientes participan más activamente en el proceso de atención médica, podemos crear un nuevo sistema de salud con servicios de mayor calidad, mejores resultados, menor coste, menor número de errores médicos, y pacientes más satisfechos, más sanos. Tenemos que hacer de esto, el nuevo patrón de oro de calidad en la atención médica y el principal objetivo de todos nuestros esfuerzos por mejorar así como la estrategia más segura para superar la crisis del SNS.

· Política farmacéutica más eficiente encaminada a aumentar la utilización de medicamentos genéricos, control estricto de las actividades de “marketing” de las empresas farmacéutica, fomentar la utilización racional de medicamentos mediante guías y protocolos farmaco – terapéuticos., establecer una línea directa  por parte de las Administraciones sanitarias de información/formación de los prescriptores e inversión en educación para la salud de la población sobre el consumo responsable de fármacos

· Profesionalización, despolitización y homogenización de la gestión sanitaria. Según algunos bloggers, otro de los elementos que hay que mejorar es la formación de los gerentes y directores de los centros sanitarios. Mientras que para ser cardiólogo o traumatólogo, por citar dos ejemplos, hay que cursar seis años de Medicina y cinco de especialidad MIR ( lo que garantiza una formación sólida y rigurosa como especialista) para ser gerente de un gran centro sanitaria vale todo: un máster de ESADE, un curso de gestión de EADA, experiencia como gerente del Corte Inglés... No parece lógico que a los responsables de gestionar organizaciones tan importantes no se les exija que acrediten una formación tipo MIR como ocurre en la mayoría de países de la UE. Además gerentes y directores deberían ser independientes de los partidos políticos que gobiernen ya que sino sus cargos son efímeros (muchas veces menos de 4 años) y sus sucesores suelen desandar lo andando y vuelta a empezar. Los centros sanitarios deben estar sujetos a unos estándares nacionales y a inspecciones externas, pero los gestores deberían tener total independencia (como lo son los jueces de los políticos) en todas las áreas de gestión como ocurre, por ejemplo, en el National Health Service británico. Unos gestores tan profesionales como lo son nuestros esforzados médicos, enfermeras, fisioterapeutas.... son imprescindibles para mejorar la eficiencia de nuestro SNS.

· Recaudación de impuestos. Algunos bloggers han añadido otras iniciativas que permitirían "ajustar" mejor la financiación de la sanidad. Eso sí, sería un ajuste al alza para mejorar la calidad de nuestro SNS. La mayoría se basan en que paguen más los que más pueden (parece justo). Os las resumo:

- Mantenimiento del impuesto de patrimonio

- Anular la bajada del impuesto de las grandes empresas que facturan más de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las empresas).

- Eliminar la reducción del impuesto de sucesiones

-Eliminar el copago en Catalunya o donde sea. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos.

· Reordenación del mapa sanitario creando centros especializados para patologías complejas para que lo difícil lo operen o lo traten los que lo hacen mejor y a menor coste.

· Subfinanciación crónica de la sanidad pública. El problema de nuestra sanidad pública no son sus "bolsas de ineficiencia" (que las hay) si no su insuficiente financiación que la ha llevado a tener un déficit de 65.000 millones de euros. La mayoría de opiniones que dan soporte a esta idea se basan en una realidad: España se gasta en sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza. Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio de la UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se gasta. No es, pues, cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España puede pagar. Por tanto a nuestro SNS no le sobra "grasa", está suficientemente delgado y si lo sometemos a dieta conseguiremos que esté caquéctico.

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