Recomendaciones de la evidencia científica para resolver problemas de
salud en tiempos de crisis
(Tercera parte
de tres)
Genís Carrasco
Preguntas de pacientes con enfermedades crónicas
En el post anterior os explicaba como la evidencia científica puede ayudar
a personas con problemas agudos y os indicaba que lo importante es que os
quedéis con el estilo de las respuestas que debéis buscar o pedir que el
profesional os dé. En otras palabras, que debéis
acostumbraros a aceptar las recomendaciones conociendo en que ensayos clínicos
se fundamenta tal o cual alternativa diagnóstica o terapéutica porque la
evidencia científica (resultados de los estudios publicados) siempre es más
fiable que la opinión de cualquier experto por reputado que sea (recordad el
ejemplo del Dr. Edward Munset).
En este post que finaliza la serie de la GPP del paciente inteligente
analizaremos como la investigación puede ayudar a los enfermos crónicos. Cómo
os comentaba, estas personas suelen tener un grado alto de conocimiento de su
enfermedad lo que es muy recomendable y parte de ellos se están convirtiendo en
pacientes expertos o e-pacientes. No obstante, en mi opinión, aún son pocos. La
realidad nos muestra que, en nuestro país, el 61% de los
adultos acceden a información de Salud en
Internet. Pero no todo el que hace búsquedas con Google es un e-paciente. Para
adquirir tal condición deben desarrollarse habilidades de lectura crítica y
cumplir cuatro criterios: ser capaz de compartir experiencias con otros
pacientes, tener capacidad para encontrar información contrastada, disponer de
habilidades para elegir correctamente a su médico a través de valoraciones en
redes sociales y estar habituado para consultar a su médico a través de las
redes sociales. Muchos de estos pacientes, alrededor del 29% son capaces además
de generar contenidos en web de pacientes (redpacientes, somospacientes...) a
partir de sus experiencias y se comunican con sus médicos a través de las redes sociales (@escpacientes, @GEPAC_,
@fep_pacientes, @practicaseguras...).
Por tanto, a
pesar de la abundante literatura en papel, electrónica y redes de pacientes en
internet es aconsejable adquirir un sano espíritu crítico al abordar la
información que aportan estos recursos.
En la línea de crear espíritu crítico os presento respuestas de la
evidencia científica a problemas que generan las enfermedades crónicas. Recalco que lo importante es que os quedéis con el estilo de las respuestas que debeís
buscar o pedir que el profesional os de y que imprescindiblemente deben aportar
información sobre los estudios en que se
fundamentan los consejos sobre prevención diagnóstico o tratamiento.
Vayamos ya a las respuestas de la evidencia científica.
1. ¿Para adquirir las habilidades como e-paciente, hay que formarse
específicamente en léxico médico, causas de las enfermedades e indicaciones de
las técnicas diagnósticas y tratamientos?
Sí. No basta saber manejar Google. En la
Unión Europea 67,4 de cada 100 personas, y en los EE.UU. 75,8 de cada 100
personas utilizaron internet. Hasta un 80% de los usuarios de internet en los
EE.UU. han buscado información sanitaria y hasta un 66% de las personas que
utilizan la información sanitaria en línea afirman que ha tenido un impacto en
sus decisiones sobre el cuidado de la salud o dudas sobre enfermedades [1].
No
obstante, menos del 15% de las
personas que consultan internet por un problema de salud demuestran habilidades
como e-pacientes. Una revisión Cochrane que incluyó un ensayo controlado con
asignación aleatoria (ECA) y un estudio controlado del tipo antes y después
(CAD) con un total combinado de 470 participantes, demostró que las lecturas
estructuradas complementarias y otros métodos educativos mejoraban
significativamente las medidas de resultado de la
“autoeficacia para la búsqueda de información sanitaria”, las “habilidades de
evaluación de la información sanitaria”, el “número de veces que el paciente
discutió la información en línea con un profesional sanitario” y la
“predisposición para adoptar internet como una herramienta para obtener
información sanitaria preventiva”[ii][2]. Por tanto se deben leer libros de divulgación, asistir a cursos y compartir conocimientos (Recomendación grado B).
2. ¿Es
efectiva la terapia cognitivo conductual (TCC) para el síndrome de fatiga
crónica en adultos?
Sí, para disminuir la fatiga. La
TCC es más efectiva que la atención habitual para la disminución de los
síntomas de fatiga en adultos con síndrome
de fatiga crónica, con un 40% de participantes asignados a TCC que muestran
respuesta clínica al final del tratamiento, en comparación con el 26% de los
asignados al control con atención habitual[iii][3][iv][4]. Sin
embargo, los beneficios de la TCC para mejorar el funcionamiento físico y
disminuir la depresión, la ansiedad y los trastornos psicológicos al final del
tratamiento y durante el seguimiento aún son inciertos[v][5] (Recomendación grado B).
3. ¿La
ciclofosfamida sirve para tratar el lupus del sistema nervioso central (lupus
neuropsiquiátrico)?
Sí. Un estudio de calidad moderada
proporciona las mejores pruebas para responder a esta pregunta. El estudio
incluyó a 32 personas con lupus del sistema nervioso central. El estudio
comparó a las personas que tomaron ciclofosfamida por vía IV (intravenosa o a
través de una vena) con las personas que tomaron esteroides (metilprednisolona
por vía IV). Todas las personas tomaron píldoras de esteroides (prednisona) al
inicio del estudio y la cantidad disminuyó durante el transcurso del estudio.
El estudio duró 2 años. Hubo una mejoría mayor en las personas que tomaron
ciclofosfamida que en las que tomaron metilprednisolona. También hubo una mayor
disminución de la actividad de la enfermedad, las convulsiones y el daño de SNC
con la ciclofosfamida (Recomendación
grado B).
4. ¿La
erradicación del Helicobacter pylori de los intestinos de los pacientes con
enfermedad de Parkinson mejora la absorción del fármaco principal utilizado
para tratar los síntomas de los pacientes?
No se sabe. Actualmente existe una falta de
pruebas de los efectos del cribado y el tratamiento del H pylori en los
pacientes con enfermedad de Parkinson. Hay pruebas limitadas que indican que la
erradicación del H Pylori mejora la absorción de la levodopa y los
síntomas motores. Los resultados de un ensayo en curso informarán la base de
pruebas y se incorporarán en una actualización de esta revisión[vi][6]. Se
necesitan ensayos controlados con asignación aleatoria bien realizados con
medidas de resultado estándar para los síntomas motores que incorporen los
costos del cribado y el tratamiento (Recomendación
grado C).
5. Sirven
de algo fármacos anticonvulsivantes para la prevención de la migraña
Sí en el caso del valproato. Los
anticonvulsivantes parecen ser efectivos para la reducción de la frecuencia de
la migraña, y razonablemente bien tolerados. Existe una notoria variación entre
los agentes individuales, pero los datos son insuficientes para determinar si
esto se debe al azar o a diferencias de la eficacia real. Ni el clonazepam ni
la lamotrigina fueron superiores al placebo (un ensayo cada uno). Existen
relativamente pocos ensayos sólidos disponibles para otros agentes, con
excepción del valproato de sodio y el divalproato de sodio. Dos grandes ensayos
recientemente publicados de topiramato demostraron una eficacia razonable, y se
espera un ensayo adicional de este agente en un futuro cercano[vii][7] (Recomendación grado B).
6. ¿Son útiles los esteroides orales para la fibrosis quística?
Sí en adultos. La revisión incluye tres
ensayos; uno con un seguimiento de 12 semanas y dos con cuatro años de
seguimiento. No fue posible combinar los datos. Los ensayos mostraron que los
esteroides orales de 1mg/kg a 2 mg/kg (equivalentes de prednisolona)
administrados en días alternos parecieron desacelerar la progresión de la
enfermedad pulmonar. Sin embargo, con dosis mayores ocurren efectos adversos
graves como cataratas y desaceleración del crecimiento. Lo anterior provocó la
interrupción temprana de un ensayo. Los datos del seguimiento mostraron que la
recuperación del crecimiento comenzó dos años después de la interrupción del
tratamiento. El tratamiento debe utilizar la dosis eficaz más baja y la
duración más corta del tratamiento para reducir el riesgo de un efecto
permanente sobre el crecimiento. Podría considerarse una dosis de 1 mg/kg en
días alternos durante 24 meses como máximo, pero se debe prestar mucha atención
a la ocurrencia de efectos adversos (Recomendación
grado A).
7. ¿Es
efectiva la metformina agregada al tratamiento con insulina para la diabetes
mellitus tipo 1 en adolescentes?
Sí. La diabetes mellitus es un
trastorno metabólico que se origina de un defecto en la secreción de insulina,
la acción de la insulina o ambas. El control metabólico (control glucémico, es
decir, la glucemia a largo plazo medida con la hemoglobina glicosilada A1c
[HbA1c]) a menudo se deteriora durante la pubertad en niños con diabetes tipo 1,
posiblemente debido al desarrollo de resistencia a la insulina (la insulina ya
no funciona de manera efectiva en los tejidos) y esto crea una gran necesidad
de estrategias terapéuticas alternativas en esos pacientes. Se buscaron ensayos
controlados aleatorios de buena calidad que estudiaran los efectos de la
metformina agregada al tratamiento con insulina para la diabetes mellitus tipo
1 en adolescentes sobre el control glucémico, la sensibilidad a la insulina, la
calidad de vida relacionada con la salud, los efectos secundarios, así como
también los efectos sobre el peso corporal, los lípidos séricos y la dosis de
insulina. Sólo dos ensayos (60 participantes, tratamiento de tres meses) podían
estar incluidos. Ambos estudios indicaron que la metformina más el tratamiento
con insulina disminuyó la HbA1c algo más que el placebo más la insulina. Las
mejoras en la sensibilidad a la insulina, el peso corporal o los lípidos
séricos no se observaron en ningún estudio. Sin embargo, un estudio mostró una
disminución pequeña (10%) en la dosificación de insulina[viii][8]. Los
efectos secundarios fueron principalmente el malestar gastrointestinal en ambos
estudios y la hipoglucemia (bajos niveles de glucosa en sangre) en un estudio.
No hubo información acerca de la calidad de vida relacionada con la salud, los
costos, la morbilidad o mortalidad en ningún estudio (Recomendación grado B).
8. ¿Son mejores los corticosteroides inhalados en comparación con agonistas
beta2 de acción prolongada para el tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)?
No. Los inhaladores que contienen
corticosteroides, agonistas beta2 de acción prolongada o ambos
pueden usarse para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
grave. Sin embargo, no se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de
los dos tratamientos individuales cuando se compara un tratamiento con el otro.
Se consideraron los ensayos clínicos que compararon las dos clases de
inhaladores para encontrar los efectos de cada uno sobre la salud y el
bienestar en los pacientes con EPOC. Se encontraron siete estudios (que
incluían a 5997 participantes) que comparaban los beneficios y los efectos
secundarios a largo plazo de los corticosteroides inhalados y los agonistas
beta2 de acción prolongada para el tratamiento de la EPOC. En
términos generales, no se encontró ninguna diferencia significativa entre los dos
fármacos en el número de pacientes que presentó una exacerbación (empeoramiento
de los síntomas de la EPOC)[ix][9]. Más pacientes que recibían corticosteroides
inhalados sufrieron episodios de neumonía en comparación con los pacientes que
utilizaron agonistas beta2de acción prolongada, aunque la neumonía
fue extremadamente poco frecuente en ambos grupos. Los corticosteroides
inhalados no mejoran la función pulmonar tanto como los agonistas beta2
de acción prolongada aunque mejoran más la calidad de vida de los pacientes que
los agonistas beta2 de acción prolongada. Las diferencias en la
función pulmonar y la calidad de vida fueron bastante pequeñas[x][10] (Recomendación
grado C).
9. ¿Se deben emplear probióticos para el mantenimiento de la remisión en la
colitis ulcerosa?
No se
sabe. La colitis ulcerosa (CU) es un trastorno inflamatorio crónico recurrente
del intestino grueso. Los probióticos son microorganismos vivos que parecen
alterar el crecimiento de las bacterias en el intestino y reducir la inflamación.
Esta revisión investigó las pruebas para el uso de los probióticos en el
mantenimiento de la remisión de la CU. Se identificaron cuatro estudios que
probaron el efecto de los probióticos entre 587 pacientes con CU en remisión.
La duración de los estudios varió de tres a 12 meses. No se encontraron efectos
beneficiosos del tratamiento con probióticos en comparación con placebo
(píldoras que no contenían probióticos) o tratamiento convencional con
mesalazina (un fármaco 5-ASA administrado por vía oral). Generalmente, el
tratamiento con probióticos fue bien tolerado, pero el número de efectos
secundarios informados fue similar al informado con el tratamiento con
mesalazina. Los efectos secundarios frecuentes incluyeron diarrea, secreción
mucosa, heces sanguinolentas, dolor abdominal, flatulencia y distensión,
náuseas, vómitos y cefalea. Dos de los estudios incluidos fueron relativamente
pequeños y dos tuvieron problemas metodológicos, por lo que no fue posible
establecer conclusiones definitivas con respecto a la efectividad del
tratamiento de mantenimiento con probióticos. Se necesitan ensayos controlados
aleatorios bien diseñados más grandes para determinar si los probióticos son
beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la CU[xi][11] (Recomendación
grado C).
10. Administración
de suplementos con vitamina K para la fibrosis quística
Sí. La revisión consideró la
administración de suplementos con vitamina K para tratar los efectos de la
carencia sobre la coagulación sanguínea, la solidez ósea y la calidad de vida
en los pacientes con fibrosis quística. Se determinó la dosificación óptima requerida
para prevenir esta carencia. Los datos de dos ensayos pequeños no indicaron
claramente si la administración de suplementos con vitamina K mejora la
coagulación sanguínea, la solidez ósea o la calidad de vida en los pacientes
con fibrosis quística. No fue posible establecer conclusiones firmes de esta
revisión. Deben considerarse las recomendaciones actuales de la Fundación de
Fibrosis Quística y la Sociedad Europea de Fibrosis Quística hasta que se
disponga de más pruebas[xii][12] (Recomendación
grado C).
11. ¿Mejoran las estatinas la demencia o la enfermedad de Alzheimer?
No. Se cree que los niveles altos de
colesterol sérico contribuyen a la patología de la enfermedad de Alzheimer y la
demencia vascular. La familia de medicamentos de la estatina (lovastatina,
pravastatina, simvastatina, y otros) son medicaciones potentes para la
disminución del colesterol y son tratamientos de primera línea para la
reducción del colesterol en pacientes con, o en riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Ha habido mucho interés en su función posible para el
tratamiento de la demencia y se han realizado varios ensayos para evaluar esta
medida de resultado. Se identificaron tres estudios que implicaban 748
participantes, rango de edad 50-90 años. De estos ensayos, incluido uno de gran
tamaño, no hay pruebas suficientes de que las estatinas ayuden en el
tratamiento de la demencia[xiii][13]. Un ensayo a gran escala todavía tiene que
publicar sus resultados. Cuando se informe este estudio se tendrán pruebas
mayores con respecto a la función de las estatinas en el tratamiento de la
demencia[xiv][14] (Recomendación
grado C).
Lecturas recomendadas
– Carrasco G. El
paciente inteligente. Barcelona: Sello editorial, 2012. Sello editorial, 2012. http://www.selloeditorial.com/detalle.php?id=29
– Ferguson T.
Libro Blanco de los e-Pacientes. Descargable en: http://e-patients.net/archives/2011/11/wp-espanol.html
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