El Tribunal Supremo norteamericano
aprobó ayer, por un solo voto (cinco contra
cuatro), la controvertida reforma sanitaria del presidente Obama. EEUU era el único
país desarrollado de la OCDE que no contaba con un sistema de cobertura
sanitaria universal.
Todos los que creemos en la salud como en un
derecho nos alegramos, pero la ley tiene claroscuros.
La parte buena es que garantizará por fin la
atención sanitaria de los más de 30 millones de personas que no tenían ningún
tipo de cobertura.
Pero la parte negativa es que pretende que todos
los estadounidenses que carecen de cobertura accedan a seguros privados más
baratos o entren a formar parte del sistema de protección sanitaria federal, el
Medicaid (para pobres).
Independientemente de que 26 estados republicanos
pidieran su inconstitucionalidad por obligar a los estadounidenses a contratar
un seguro a partir de un cierto nivel de ingresos, el plan de Obama ha
polarizado a la sociedad y ha puesto en pie de guerra a los republicanos. El
adversario de Obama en las presidenciales ya ha dicho que la derogará si llega
a la presidencia.
En la prensa europea hemos podido leer a algunos
analistas ingenuos que comparan la sanidad americana resultante de las reformas
con la europea.
Nada más lejos de la realidad.
Cómo veremos en este post aunque existe una tendencia en Europa a americanizar la
sanidad y en EEUU a europeizarla, son dos realidades que siguen estando a años
luz.
Breve
historia de sanidad norteamericana.
La legislación
sobre seguridad social se introdujo en EEUU mucho más tarde que en Europa (ver post de los sistemas sanitarios europeos
comparados). No fue hasta 1935 cuando se
aprobaron las pensiones
monetarias para trabajadores industriales mayores de 65 años, luego ampliadas a
esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e hijos de trabajadores
asegurados. Los norteamericanos tuvieron que esperar hasta 1956 para que se
legislara un seguro por invalidez,
para aquellos trabajadores que hubieran quedado incapacitados por enfermedad o
accidente laboral[i].
Y hasta 1965, con
la creación de los programas Medicare y Medicaid, los ancianos y los pobres (respectivamente) no
tenían ninguna cobertura sanitaria.
El sistema de
seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores asalariados
que pagan impuestos. La financiación es a través del aporte de empleadores y
trabajadores[ii].
La responsabilidad
sobre el cuidado de la salud la comparte el sector público y el sector privado,
pero es este último sector el que cumple el papel central en la provisión de
servicios.
El gobierno
federal opera de manera directa sólo en el Medicare y el Medicaid, que se
financia con fondos federales. También cubre directamente los hospitales de
veteranos y algunos centros públicos locales de beneficencia.
El que está
cubierto por Medicare, debe tener otro seguro complementario dado los altísimos
costes. Por ejemplo, Medicare solo cubre una parte de los gastos de ingreso
hospitalario después de los 60 días y no financia el pago diario por servicios
de enfermería ni los servicios médicos que si se quieren cubrir requieren un
seguro complementario.
Se estima que en
EE.UU. el 75% de los ciudadanos tiene contratado algún seguro privado. Pero
cabe destacar que ésta es una cobertura diferencial que se paga según riesgo, según grupo de edad, raza e incluso etnia[iii].
Muchas empresas,
previo acuerdos con los sindicatos, contratan con aseguradoras privadas para la
provisión de cobertura de sus empleados. Así los empleadores proveen el 80% de
los seguros privados a los trabajadores. Pero esto no es obligatorio por lo que
la mayoría de las empresas más pequeñas, de menos de 500 empleados, no pueden
afrontar los costes de las pólizas, ni sus empleados compartirlas. Estos
trabajadores engruesan las filas de la población
no cubierta que en EEUU alcanza el 15%
de la población (unos 30 millones de personas[iv].
Existen dos clases
de seguros privados
1.
Sin fines de lucro: son compañías en las que el
excedente no se reparte entre los socios, sino que vuelve a ellas mediante
servicios. ( por ejemplo la Blue Cross)
2.
Con fines de lucro: son compañías comerciales ( por
ejemplo Metropolitan Life)
Managed Care
Organizations
Las Managed Care Organizations son
organizaciones que se crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero se consolidaron
en los 80. Son seguros de salud que asumen todos los riesgos financieros por la provisión de los servicios
requeridos por una población determinada, a cambio de una suma específica
pagada regularmente y en forma anticipada.
Son corporaciones
cuyo lugar en el mercado de la salud es la intermediación de los recursos entre
quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado) los consumidores y los prestadores. Se involucran
con la compra de servicios a diferencia de los seguros tradicionales de
indemnización o de reembolso.
Las Managed care son compradoras de
servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el esquema de
contención de costos disminuyendo la sobreutilización de los servicios de
especialistas a través de la barrera de médicos generalistas en el primer nivel
de atención[5].
Dentro de los Managed Care se distinguen:
1.
los HMOs (Health Maintenence
Organizations) Cumple función de asegurador y prestador, con grupo
proveedor único
2.
Las PPOs (Preferred Providers
Organizations) las funciones asegurador y prestador están separadas
Los problemas del
sistema norteamericano antes de la reforma
ü Alto coste. El gasto norteamericano
en salud alcanza hoy el 14% del PBI.
ü Poca cobertura (30 millones de
personas sin cobertura 15% de la población).
ü Muy fragmentado y heterogéneo. Desde centros
con la mejor tecnología hasta hospitales
tercermundistas[6].
ü Asimetría de
indicadores de salud entre población blanca y la de otras etnias. Por ejemplo, la
mortalidad infantil en el Bronx neoyorquino es del 8,6 por cada mil nacimientos vivos, mientras
que el promedio para la ciudad es de 6,5.
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud Asequible de Obama
La norma Patient Protection and Affordable
Care Act, abreviada PPACA, fue promulgada con carácter de ley por el presidente de los Estados
Unidos Barack Obama el 23 de marzo de 2010. Junto con la Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010,
esta ley fue el resultado del programa de reforma de la salud del congreso con
mayoría del Partido
Demócrata y de la administración Obama. Había
sido elaborada originalmente por el Senado como una alternativa a la Affordable Health Care for America Act, que había sido
aprobada por la Cámara de Representantes dos meses antes, el 7 de noviembre. No
obstante, tras el fallecimiento del senador Edward Kennedy y la conquista de su escaño por el republicano
Scott Brown el 19 de enero
de 2010, el Partido Demócrata perdió su mayoría cualificada; y la
Cámara de Representantes decidió aprobar la versión del Senado y enmendarla con
un tercer proyecto de ley. Esto permitió que el Senado aprobase las enmiendas
mediante un procedimiento de reconciliación por mayoría simple pero abrió la querella de los republicanos saldada
ahora con la sentencia del Tribunal Supremo[7].
La
nueva ley representa una reforma integral del sector de la sanidad por lo que, en mayor o menor
medida, afectará a todos los habitantes de los EEUU. Muy especialmente,
beneficiará a los cerca de 32 millones de personas que pasarán a tener una
cobertura sanitaria gracias a subsidios públicos. La reforma también afectará a aquellos que ya tienen seguro. Por
ejemplo, la normativa prohíbe a las aseguradoras que nieguen tratamiento a sus
clientes a quienes se diagnostica una enfermedad grave y costosa, y permitirá a
los trabajadores que pierdan su empleo mantener las mismas condiciones de su
cobertura sanitaria[8].
Se calcula que el coste de la ley ascenderá en los próximos 10 años a 938.000 millones de dólares. No obstante, como incluye
un aumento de los impuestos que gravan a las empresas, se prevé que la reforma
no sólo se financiará por sí misma, sino que reducirá el déficit público en
143.000 millones de dólares[9].
Aún así, se
espera que unos 15 millones de personas permanezcan sin seguro, la mayoría de
ellos inmigrantes indocumentados.
El principal problema de la sanidad norteamericana son
los costes astronómicos
A pesar de que
EEUU cuenta con servicios punteros mundialmente, la ineficiencia del sistema
para atender a la sociedad en su conjunto se manifiesta en un gran número de
indicadores registrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Así, el gasto
sanitario por persona (5.700$ año) y el porcentaje de gasto sobre el PIB
(superior al 16%, muy por encima del de cualquier otro país) siguen aumentando desaforadamente.
El gasto ha crecido más de un punto porcentual anual en la última década) y es
el más elevado del mundo, pero los resultados son pésimos: EEUU ocupa el puesto
mundial número 44 en médicos por persona, el 50 en camas hospitalarias por persona,
el 34 en tasa de mortalidad infantil, el 29 en tasa de mortalidad materna en el
parto y el 30 en esperanza de vida de las mujeres (28 en hombres)[10].
Comparación de costes EEUU-Europa
Aunque está claro
que no se puede hablar de un sistema sanitario europeo como tal, ya que las
diferencias en materia de cobertura, financiación y provisión de servicios son
notables entre países, para hacernos idea de las diferencias con los de más
allá del Atlántico, compararemos algunos ítems habituales entre los seguros de
coste medio estadounidenses y el coste en la UE15.
Vamos a
comparar cinco procesos asistenciales básicos entre la UE15 y la media de las aseguradoras privadas “sin
ánimo de lucro” norteamericanos.
|
Proceso Asistencial
|
Coste en EEUU (€)
|
Coste medio en Europa(€)
|
|
Consulta al médico de familia
en centro de salud
|
285
|
182
|
|
Consulta domiciliaria del
médico de familia
|
490
|
231
|
|
Consulta a enfermera
|
166
|
87
|
|
Visita en urgencias
|
1430
|
441
|
|
Dia estancia box urgencias
|
1620
|
660
|
|
Día estancia hospital medio
|
1435
|
995
|
|
Día estancia UCI
|
6500
|
3060
|
Aunque
apliquemos factores correctores de ajuste para mejorar la comparabilidad (como
renta per cápita, PIB... etc) queda muy claro que los costes medios norteamericanos
duplican e incluso triplican los europeos.
Comparación de los salarios medios brutos de los profesionales
La razón de
estas diferencias no estriba en el coste de la tecnología o la farmacia que es
similar en EEUU y Europa.
Son los
costes de los honorarios médicos que en EEUU son elevadísimos y que no se
justifican siquiera por las elevadas primas de seguros de responsabilidad civil
que deben pagar allí los facultativos. En el caso de enfermeras fisioterapeutas
y resto de profesionales de la salud, las diferencias son menores.
|
Profesional de la salud*
|
Salario anual en EEUU (€)
|
Salario medio anual en Europa(€)
|
|
Médico de familia
|
110-250.000
|
80-120.000
|
|
Especialista hospitalario
|
190-400.000
|
90-120.000
|
|
Enfermera de primaria
|
60-110.000
|
50-80.000
|
|
Enfermera de especializada
|
70-125.000
|
60-90.000
|
Muchos
norteamericanos siguen pensando que su sanidad es mejor que la europea
Nunca dejará de sorprenderme el etnocentrismo
norteamericano, bastante provinciano, que
hace creer a muchos ciudadanos que un mayor control público de la sanidad
redundará en peor calidad asistencial.
Puedo entenderlo en un mecánico de Montana que
nunca ha salido de su país, pero no entre los expertos laureados que pueblan
prestigiosas universidades como Ann Coulter que se oponía al plan Obama para
reformar la sanidad, alegando que un seguro de salud gestionado por el Estado entraría
en competencia desleal con las compañías de seguro privadas (las cuales afrontarían
impuestos adicionales y costes obligatorios). Otros prestigiosos economistas
como Gary Becker y Thomas DiLorenzo siguen postulando la superioridad del
sistema americano sobre otros modelos más intervenidos,
como el canadiense o el europeo.
No puedo entenderlo.
Sólo
les pido a esos prestigiosos y ricos economistas teóricos que salgan de sus
despachos y se paseen por las calles o que le cuenten sus postulados contra el
Obamacare a James Verone, un parado norteamericano que “atracó” pacíficamente un banco pidiendo un dólar para que lo
metieran en la cárcel dónde pudiera recibir tratamiento de sus múltiples problemas
de salud.
Referencias
[i] Jones D. The Fate of Health Care Reform — What to Expect in
2012. N Engl J Med 2012; 366:e7January 26, 2012
[ii] History of Health Reform Efforts in the U.S.
." The Henry J. Kaiser Family Foundation. http://healthreform.kff.org/flash/health-reform-new.html
(acceso marzo 22, 2012).
[iii] Orzag, Opportunities to Increase
Efficiency in Health Care, Testimony at the Health Reform Summit of the
Committee on Finance, United States Senate, Junio 16, 2008 www.cbo.gov/ftpdocs/93xx/doc9384/06-16-HealthSummit.pdf.
[iv] Feldstein, Paul J.. Health Policy Issues: An Economic
Perspective. 5th ed. Chicago:
Health Administration Press;2011.
[5] Moon, L. et al. (2003), “Stroke care in OECD countries: A
comparison of treatment, costs and outcomes in 17 countries”, OECD.
[6] Porter, M. (2010), “What is value in healthcare?”, New England
Journal of Medicine, Vol. 363.
[7] Woolhandler, Steffie, and David U.
Himmelstein. "Paying For National Health Insurance- And Not Getting
It." Health Affairs 21, no. 4 (2002).
http://www.pnhp.org/publications/payingnotgetting.pdf
(acceso marzo 29, 2012).
[8] Goodwin, N. et al. (2012), Integrated care for patients and
populations: Improving outcomes by working together, The King’s Fund and
The Nuffield Trust.
[9] U.S. Department of Health & Human
Services. Centers for Medicare & Medicaid Services. Estimated Financial Effects of the Patient
Protection and Affordable Care Act, as Amended, by Richard S. Foster, April 22, 2010,
Baltimore, MD, 2010
[10] Davis, Guterman, et al,
Starting on the Path to a High Performance Health System: Analysis of the
Payment and System Reform Provisions in the Patient Protection and Affordable
Care Act, acceso 6 septiembre 2011 en: www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2010/Sep/1442_Davis_Payment%20and%20System%20Reform_923v2.pdf.
