viernes, 14 de septiembre de 2012

Solvencia del Sistema Nacional de Salud y desigualdades sociales


 
Las desigualdades como primera consecuencia de la crisis
Llevamos ya casi cinco años de crisis económica y las consecuencias son ya dramáticas: la tasa de paro de España en el primer trimestre alcanzó el 24%, un 1,2% más que en su anterior previsión, el total de desempleados ha alcanzado los 5,5 millones de personas.  Según el informe del FMI sobre España, los más ricos se han enriquecido desde que comenzó la recesión mientras que los más pobres se han empobrecido todavía más. La brecha que separa a unos y otros ha aumentado un 3%, según dicho estudio[i].


La crisis no ha pasado la misma factura a todos
El reciente informe del Fondo Monetario Internacional establece que España ha sufrido uno de los peores deterioros absolutos en la distribución de riqueza. Sólo en Lituania ha aumentado más la desigualdad que en España en los últimos años. Con las nuevas cifras, España se coloca en niveles de desigualdad similares a los que existen en países como Estonia o Croacia y queda lejos de la media de los países de la Unión Europea[2].

Han bastado cinco años de recesión para anular la convergencia de rentas que comenzó en el año 1994 y que había conseguido que la diferencia entre los trabajadores mejor pagados y los peor remunerados se recortara en un 20%. Entre el 94 y el comienzo de la crisis España se había convertido en un país con niveles de desigualdad similares a los de la media de la OCDE. De hecho, entre 1990 y 2005, “la porción del 1% de ingresos más altos sólo creció cuatro décimas (del 8,4 al 8,8%)”, según el informe del organismo titulado “Divided we stand”[3].
Estas cifras son  aún más dolorosas, cuando se comparan con las de nuestros vecinos. Citemos como ejemplo el crecimiento descontrolado de la tasa de pobreza, la más alta de la UE-21, solo superada por Rumanía y Letonia. Frente a un promedio de 16% en la UE-21, la tasa española supone un valor cinco puntos más alto el año pasado (sobre 2007), duplicando los valores de Holanda (10,3%) y muy superior a Francia y los países nórdicos (13%).
También se ha disparado en estos cinco años la distancia entre ricos y pobres. Tomando como referencia los países de mayor renta de la Unión, el crecimiento de la desigualdad en España más que duplica el de Francia, triplica el de Alemania y es casi cinco veces mayor que el de la media de la UE-15. En cifras, resulta que la renta correspondiente al 20% más rico de la población española y al 20% más pobre pasó de un valor de 5,3 en 2007 a otro de 6,9 al término de 2010. Es el mayor incremento de desigualdad de los 27 Estados de la UE3.
 

El efecto de la crisis en la salud Pública                       
David Stuckler[4] y Martin McKee[5] postularon que el peor escenario, en términos de salud, para afrontar las crisis económicas es cuando: se implementan cambios económicos de forma rápida, se debilita la capacidad de amortiguación que tiene las redes de protección social (formales e informales) y se facilita el acceso al alcohol y las drogas.
La primera lección que deben aprender nuestros gobernantes es que con decretazos como el RD 16/2012 y sus políticas de ajuste rápido, disminución del gasto social y debilitamiento de las redes de prevención y apoyo (social, educativo y de salud), también en sanidad, vamos de cabeza al peor escenario.
Las crisis económicas tienen un menor coste en salud si las redes sociales formales e informales de bienestar social consiguen amortiguar el efecto:

·       Redes sociales informales. La familia, los amigos, los vecinos o los miembros de asociaciones aportan ayuda, información (sobre oportunidades laborales, derechos, etc.), asesoría y apoyo, para que los ciudadanos más desfavorecidos superen los malos momentos. Expertos como Albert Bandura han aportado suficiente evidencia empírica de que la cohesión social es buena para la salud[6].

·       Políticas de protección social y de empleo: No se trata de hipótesis, existe evidencia suficiente para relacionar desprotección social y aumento de  la mortalidad como el estudio de Stuckler et al que estimaron que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1%, la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%[7] .

·       Afiliación sindical. Los dos anteriores factores (pertenencia a organizaciones y políticas de protección social fuertes) está asociado estadísticamente la pertenencia a organizaciones sindicales. En el estudio de McKee5 de los 29 países de la OCDE, se vio que la densidad sindical (el % de trabajadores afiliados a los sindicatos) esta positivamente asociada con el gasto social, medido en forma de presupuesto para atención sanitaria, pensiones, ayudas para la discapacidad, vivienda, políticas activas de empleo y otras políticas sociales.

·       Programas preventivos. Los ajustes presupuestarios que ha sufrido Grecia, han supuesto el desmantelamiento de un tercio de todos los programas comunitarios de prevención a nivel de calle, entre 2009 y 2010. Su posible relación con el incremento de las infecciones de VIH e ITS, el consumo de heroína y los suicidios es una hipótesis más que plausible[8].

 

¿Los recortes sociales amenazan la paz social?
La estructura pública de estas redes se está adelgazando peligrosamente y se prevé que lo haga más a partir de las nuevas directrices presupuestarias. Entre estos servicios en peligro se encuentran los socio-educativos de apoyo, los de prevención de drogas, las redes de atención a drogadictos, los de educadores sociales y de calle, los de cuidados de ancianos y discapacitados, los agentes de igualdad, los mediadores y animadores socio-culturales y los programas preventivos y de promoción de la salud. A lo que se suman los recortes en el propio sistema público sanitario.
Si se debilitan más las redes sociales formales, las redes informales, como la familia, se sobrecargarán aún más y serán incapaces de frenar el golpe.
No es posible aventurar que ocurrirá en nuestra sociedad si los ciudadanos cada vez son más pobres y tiene peor acceso a los servicios públicos como la sanidad o la educación. Este escenario es tan terrorífico que debemos esforzarnos por luchar contra todas estas barbaridades y no conformarnos cuando parece que nos gobiernan contables y no políticos legitimados por los votos de los ciudadanos.

El Sistema Nacional de Salud necesita a las redes sociales para garantizar su sostenibilidad y solvencia
Hasta ahora el esfuerzo de profesionales y ciudadanos ha conseguido mantener la sostenibilidad (capacidad de mantener el sistema tal como es) demostrando una robusta solvencia (de respuesta a las necesidades en un contexto de restricciones presupuestarias).
Pero este estado de cosas no podrá mantenerse si el apoyo público a las redes sociales se debilita aún más.
Nos acercamos peligrosamente a una gran brecha social y económica entre ricos y pobres cuyos efectos serían catastróficos.


¿Hay soluciones?
Las hay. Y muchas. En este blog encontraréis aportaciones de ciudadanos que parecen tener más sentido común que algunos legisladores.
Debemos seguir denunciando injusticias como que en el actual contexto de crisis, el gasto militar en España, en el año 2011, fuera de 17.248 millones de euros, un 1,62% de nuestro PIB y un 4,76% de los Presupuestos Generales del Estado. Esto se tradujo en un gasto de 47 millones al día en inversiones armamentísticas.
Para poner en valor esta cifra, podemos apuntar que los presupuestos de algunos ministerios como Sanidad y Política Social, fue 2.553 millones de euros, Educación, 2.797; o Justicia, 2.564.



Hace falta diálogo social. Es urgente. Y no olvidemos que es responsabilidad de todos luchar democráticamente por proteger el gasto social.
Nuestro futuro inmediato depende de ello.


Referencias


[i] El País. Sociedad.La crisis dispara las diferencias entre ricos y pobres en Españahttp://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/02/22/actualidad/1329941878_797455.html
[2] Eurostat. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/
[3] OECD. http://www.oecd.org/social/socialpoliciesanddata/dividedwestandwhyinequalitykeepsrising.htm
[4] Stuckler D, King L, McKee M. Mass privatisation and the post-communist mortality crisis. Lancet 2009;373(9661):399-407.
[5] McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ. 2011 Dec 20;343:d7973. doi: 10.1136/bmj.d7973. PubMed PMID: 22187190.
[6] Bandura A. Health Promotion by Social Cognitive Means. Health Educ Behavvol. 31 no. 2 143-164
[7] David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311. Accesible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun24_1/c3311
[8] Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanicolas I, Basu S, McKee M, Stuckler D. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. Lancet. 2011 Oct 22;378(9801):1457-8. Epub 2011 Oct 9. PubMed PMID: 21988763. accessible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2961556-0/fulltext
 

viernes, 7 de septiembre de 2012

Lean Healthcare: Innovar o sucumbir ante la crisis sanitaria


 

Vuelvo de viaje por EE.UU. y me encuentro con que todo sigue igual o peor en la Sanidad de nuestro país. Después de cambiar impresiones con algunos colegas norteamericanos que conocen bien nuestro sistema sanitario, me gustaría transmitiros sus opiniones, totalmente lógicas y neutrales sobre cómo ven, más allá del Atlántico, lo que está pasando con nuestra sanidad pública.
Todos los expertos reconocen que España sólo gasta alrededor de 1.400 euros por persona y año en atención a la salud, una cifra muy por debajo de la media europea, y que sin embargo ha permitido construir uno de los sistemas sanitarios mejor valorado y más eficiente de la Unión Europea.
Pero nadie de fuera entiende  por qué no se ha cuidado suficientemente esta joya.
No es fácil de explicar que los políticos sean culpables de una infrafinanciación crónica que ha ido creando también un grave problema de deuda que, ahora con la crisis y según la propia administración responsable del problema, resulta imposible financiar.
Fuera, aún se entienden menos los recortes sanitarios, en ocasiones indiscriminados y siempre unilaterales por parte del gobierno. No es de extrañar que estén provocando movilizaciones de médicos, enfermeras, farmacéuticos y  distintos colectivos de pacientes ya que cualquier persona sensata sabe que son un ataque a uno de los pilares básicos de nuestro sistema de bienestar y una pérdida de derechos.
Ahora resulta obvio lo que decíamos en este blog  hace seis meses: que los servicios se están viendo gravemente afectados y que medidas como el copago de medicinas y ambulancias, o que las limitaciones para los inmigrantes agravan peligrosa e injustamente la brecha social. Sólo cabe citar algunas de las patologías funcionales que los decretazos han generado: Cierre de hospitales en unos casos, reducción de camas en otros, 68.000 personas más en las listas de espera, desaparición de ambulatorios, menos personal para atender a los pacientes y privatización de algunos servicios. Estas  son, entre otras, algunas de las graves consecuencias que están teniendo los recortes insensatos en sanidad.

¿Recortar es la única solución?
Por supuesto que no.
Imaginemos por un momento que nuestro sistema sanitario es una gran máquina que produce 285 millones de piezas al año (280 millones de visitas ambulatorias y 5 millones de ingresos hospitalarios). Es una buena máquina pero tiene componentes que podrían funcionar mejor. A esas partes, las denominaremos “bolsas de ineficiencia” como las listas de espera no siempre bien gestionadas, la inequidad entre CC.AA. en la financiación sanitaria o la sobreutilización de ciertas tecnologías.
En esa metáfora, nuestro SNS sería un buen sistema con algunas bolsas de ineficiencia como  ocurre  los mejores sistemas sanitarios europeos.
Ahora, imaginemos que el comprador de esas piezas nos las paga cada vez peor y siempre por debajo del coste. Lógicamente tendríamos déficit, pongamos que el acumulado anual fuera del 20%.
¿Qué soluciones tenemos para reducir el déficit sanitario?
 
Básicamente dos:
1.       La primera sería recortar la producción, es decir, reducir un 20% el número de piezas que producimos. En el caso del sistema sanitario recortaríamos la producción de 56 millones con lo que al año sólo produciríamos 229 millones. Pero la ineficiencia continuaría y además generaríamos demandas de los clientes que no reciben sus piezas y empeoraríamos el funcionamiento de la industria al faltar las piezas necesarias. No es racional y a la larga generará más déficit. ESO ES LO QUE HAN HECHO NUESTROS GOBERNANTES CON LOS RECORTES NO PACTADOS.
2.      Otro enfoque, mucho más inteligente, es el que ha puesto en marcha el gobierno británico con el déficit del National Health Service (que por cierto era el doble del nuestro). Han empezado a atacar las partes que no funcionan con el fin de reducir las bolsas de ineficiencia.  ENTRE LAS HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LA EFICIENCIA DEL NHS ESTÁN EMPLEANDO  EL LEAN HEALTHCARE[i].

Lean Healthcare para dummies
Lean es un término inglés que podríamos traducir como magro, esbelto o sin grasa.  La metodología Lean  fue designada así por Womack en su obra La máquina que cambió el mundo, basándose en los métodos de producción creados por Toyota tras la crisis de la Segunda Guerra Mundial[ii]. Esta metodología de mejora de la eficiencia fue concebida en Japón por Taiichi Ohno, director y consultor de la empresa Toyota. Ohno observó que antes de la guerra, la productividad japonesa era muy inferior a la estadounidense. Después de la guerra, Ohno visitó Estados Unidos, donde estudió los principales pioneros de productividad y reducción de desperdicio del país como Frederick Taylor y Henry Ford. Ohno se mostró impresionado por el énfasis excesivo que los estadounidenses ponían en la producción en masa de grandes volúmenes en perjuicio de la variedad, y el nivel de desperdicio que generaban las industrias en el país más rico de la posguerra. Cuando visitó los supermercados tuvo un efecto inspirador inmediato; Ohno encontró en ellos un ejemplo perfecto de su idea de manejar inventarios reducidos, eliminar pasos innecesarios y controlar las actividades primarias y dar control al que recibe  el trabajo (en este caso el cliente) como apoyo a la cadena de valor[iii]. La palabra japonesa muda significa ‘desperdicio’ y se refiere en específico, a cualquier actividad humana que consume recursos y no crea valor.

El objetivo del Lean es encontrar herramientas que ayuden a eliminar todos los desperdicios y todas las operaciones que no le agregan valor al producto o a los procesos, aumentando el valor de cada actividad realizada y eliminando lo que no se requiere. Este proceso de manufactura está relacionado con la utilización del activity-based costing (generación de costos basado en la actividad’) el cual ―de acuerdo a su versión original― busca relacionar los costes con todos los valores que el cliente percibe en el producto. Por otro lado, sirve para implantar una filosofía de mejora continua que le permita a las compañías reducir sus costos, mejorar los procesos y eliminar los desperdicios para aumentar la satisfacción de los clientes y mantener el margen de utilidad. El propósito de la manufactura esbelta es serle útil a la comunidad lo cual implica estar en busca de la mejora continua[iv].
Podría simplificarse en su definición como un sistema de producción que simplifica el trabajo productivo, disminuye la burocratización, recorte  los inventarios flexibilizando el proceso productivo, simplificándolo y eliminando todo lo que no aporte valor añadido al paciente. El modelo Lean se centra en eliminar lo superfluo en cada proceso, llegando a la esencia del proceso, buscando exclusivamente lo que dicho proceso aporta al resultado final[v].
Esta metodología es la ideal en una situación como la actual, donde la demanda sigue creciendo y es difícil conseguir financiación para las empresas sanitarias.

¿Tenemos despilfarros en sanidad?
Claro que sí. Veamos algunos ejemplos:
-20.000 recetas de medicamentos incorrectos al año en la UE
-500 operaciones quirúrgicas incorrectas por semana
- 60% -80% de los costes se pueden reducir
-20% de errores en flujo de trabajo durante la asistencia a los pacientes
-Por cada el que se gasta en atención directa a la salud más del 75% se destina a actividades no clínicas como programar, coordinar, supervisar y documentar la atención.

Beneficios del Lean Healthcare
La aplicación de esta metodología, encaminada a mejorar la calidad, eliminar el despilfarro, reducir el Lead Time… tiene como consecuencia la reducción de costes, aumenta la productividad sin aumentar la presión sobre el personal, y en particular, que el flujo del paciente atraviese el proceso de extremo a extremo con las mínimas interrupciones y con una oferta de habilidad, especialización, de materiales y de información que se ajusten exactamente a su demanda[vi].
La metodología Lean ofrece una serie de herramientas fundamentales, siendo una de ellas la búsqueda permanente de despilfarros o actividades que consumen recursos pero no añaden valor, actividades que hay que eliminarlas, reducirlas o evitarlas, un ejemplo de estos despilfarros son los siguientes[vii]:
    Tiempos de espera: Espera para la asignación de habitación, espera de ser atendido, espera de suministros.
    Sobreproceso: Procesos redundantes, cambios múltiples de ubicación de elementos.
    Inventario: Lista de espera, pacientes a la espera de ser asignados, exceso de material en planta o en quirófano.
    Transporte: Transporte de muestra a laboratorio, transporte de paciente, de medicación, de suministros.
    Movimiento: Búsqueda de medicamentos o historias clínicas, enfermeras a cargo de pacientes en localizaciones distantes.
    Sobreproducción: Preparación de reactivos o medicación anticipándose a la necesidad real.
    Defectos: Identificación errónea de muestras, varias extracciones para un mismo análisis, etc.

¿Funciona el Lean Healthcare?
Sin duda. Existe abundante evidencia científica al respecto[viii].
Como ejemplo citaré el trabajo del Complejo Hospitalario Pennine Acute Hospitals del NHS Trust (Inglaterra), con cobertura de población de 1 millón de habitantes.  En dicho complejo hospitalario se consideraba normal una lista de espera de 26 semanas en diciembre de 2006. Se decidió utilizar técnicas Lean con grupos de trabajo de todas las disciplinas profesionales. Ninguno de los distintos servicios de radiología daba información real de la lista de espera o tiempo en la misma. Se realizó el mapa de todos los procesos y sistema de citas, para reducir los fallos de la demanda y la cadena del proceso desde la perspectiva del paciente. Con una base de datos centralizada se pasó de la resistencia con preguntas del tipo ¿por qué no lo hacemos como siempre? a la colaboración con: ¿cómo hacíamos antes el trabajo sin esto? La espera media se redujo a menos 13 semanas. La proporción de pacientes que no acudían a las citas bajó del 8% al 4%, con lo cual se pudieron atender más citas en su primera visita[ix].
 
¿Tiene futuro el Lean Healthcare?
El sistema Lean manufacturing  es el espejo en donde se han mirado miles de empresas industriales y de servicios para mejorar sus operaciones y sus procesos de producción. Esta revolución, aparentemente alejada del mundo sanitario, ha llegado ya a la sanidad con el nombre de Lean Healthcare o Lean Sanidad.
Diversos centros hospitalarios de los Estados Unidos, como el Virgina Mason Hospital o el Park Nicollet Hospital; en Europa el National Health Service Británico y en España organismos como la Fundación Hospital Calahorra, L'Aliança y el Consorci Sanitari Integral lo están empezando a aplicar para obtener mejoras sustanciales en los parámetros críticos de su actividad.

Pongámonos las pilas
La única forma de proveer un mejor servicio con una reducción considerable de los costes es mejorando la eficiencia interna a las organizaciones sanitarias.
La aplicación de los principios Lean a la sanidad es una de las aproximaciones que más futuro se prevé que tenga en el actual contexto de crisis. Principalmente porque la sanidad en todos (o casi) los países desarrollados suponen unos costes cada vez mayores . Los dirigentes (políticos, claro) parecen más preocupados de otras cosas que de mejorar los procesos (que es lo que realmente reduce los costes)[x].
Cuando se habla de reducir costes, las mentes políticas piensan en “despidos”, “comprar menos TACs”, “reducir servicios prestados”, “aumentar el precio (copago y otros delirios inútiles)”. Error garrafal. Y demostrado. La aplicación de Lean a la sanidad, lo que se ha dado en denominar Lean Healthcare, logra los mismos beneficios que en cualquier otro sector: reducir los costes, aumentar la calidad del servicio, mejorar el ambiente laboral del personal médico, flexibilidad del sistema, etc. Todos los beneficios ya conocidos y típicos de Lean.
En muchos países ya se están poniendo las pilas y están consiguiendo avances remarcables.
Sólo debemos seguir la estela de los pioneros de la Fundación Hospital Calahorra, L'Aliança o el Consorci Sanitari Integral

Merece la pena.

 

 

 

Referencias



[i] Radnor, Z., Walley, P., Stephens, A. and Bucci, G. (2006), Evaluation of the Lean Approach to Business Management and its Use in the Public
Sector. Research Findings (Scottish Executive, Edinburgh).
[ii] Womack, J. P. and Jones, D. T. (2003), Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in your Corporation (Simon and Schuster, London).
[iii] Ohno, T. (1988), The Toyota Production System: Beyond Large Scale Production (Productivity Press, Portland, Oregon).
[iv] Seddon, J. (2005), Freedom from Command and Control: A Better Way to Make the Work Work…The Toyota System for Service Organizations, 2nd edn
(Vanguard Consulting Ltd, Buckingham).
[v] Young, T. (2005), An agenda for healthcare and information simulation. Health Care Management Science, 8, pp. 189–196.
[vi] Jones D, Mitchell A. Lean Thinking en el sector Sanitario. Disponible en http://www.institutolean.org/lean_sanidad.pdf.
[vii] Parker, S. K. (2003), Longitudinal effects of lean production on employee outcomes and the mediating role of work characteristics. Journal of Applied Psychology, 88, pp. 620–634.
[viii] Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R.,
Harper, P. and Klein, J. H. (2004), Using industrial processes to improve patient care.British Medical Journal, 328, pp. 162–164.
[ix] Lodge A, Bamford D. New development: using lean techniques to reduce radiology waiting times.Public Money & Management 2008; 28: 49-52..
[x] Walley, P. (2003), A Report Into the Implementation of the Modernisation Agency’s ‘Ideal Design of Emergency Access’ (IDEA) Project (Warwick
University, Coventry).